草民如草啊！

现在每个月打入医保个人账户的钱变少了，是不是吃亏了？这是自2020年医保个人账户改革方案发布后，每个人心中都有过的疑惑。



这次以“门诊共济”为主题的调整，最牵动人心的是，单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户。这导致个人账户现金“缩水”，而这个钱全部被计入医保统筹基金。



一番操作下来，个人账户缩水多少？武汉市医保局以一位68岁的脑梗患者为例，其退休后年养老金收入5万元，此前医保个人账户每年划入2400元，改革后减少了1404元，这部分被划入门诊统筹账户。



相当于全国3.5亿职工都拿出了一点钱放在了一个账户，这个账户谁有病谁用。对真正有看病需求的人而言，降低了“因病致贫”的风险。



然而，这一新规推行到第三个年头，对医保个人账户变化的关注达到了高潮，预料的阻力“如约而至”。最近，武汉、四川、黑龙江、西安等多地医保部门，密集发声解释改革带来的利弊。



2023年2月9日，武汉市医保局发文回应各方疑问称，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。



《财经·大健康》了解到，为后续尽量不影响患者购药习惯等问题，国家医保局正在研究、推动相应的配套措施落地，具体政策仍需根据各地情况调整。



任何一项改革都是一次利益的再分配，需面临的风险也是对政策执行者的考验。一位深度参与此次改革的业内人士在征求意见稿发布前感叹，“走出这一步，就没有回头路了。”



“共济”下，谁受益？



这项改革触及了每一位职工利益，相当于拿“个人的钱”去为未知的健康风险提前买单。



以武汉市为例，通过个账改革要解决的问题就是，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。



因此，提出“共济”。为了让个人更容易接受这一理念，有些地区采取“先易后难”的模式，先开通门诊报销，再调整个人账户。



武汉和不少地区一样，大多在2023年年初刚刚开始实施门诊报销。武汉医保局在上述回应中明确称，个账改革，患病群众和老年人受益更多。



上述武汉脑梗患者在当地三级医院门诊看病时花费7150元。在改革前，这笔钱要完全自费。如按照现有门诊统筹政策报销，减去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，这一次看病他即可报销3990元，而他仅拿出年入的1404元放到了统筹门诊账户。



然而，并非每一个人都会成为这次医保改革的受益者，而且由于各地医保基金情况不同，门诊统筹待遇不同，“盈亏”都是自己的一本账。



黑龙江省一位59岁的高血压患者华可（化名）发现，最近他为买药花的钱变多了。“我平时不去医院，主要是去药店”，他服用的药在医院7元多一盒，一个月不到30元，全年费用近360元。当地医院在2023年1月1日开通医保门诊统筹，起付线是400元，也就是说他去医院开药享受不到医保报销待遇。



其实，为了让慢病病人留在社区医院。按照黑龙江门诊统筹标准，在职职工年度起付线400元，年度限额3000元，在三级医院、二级医院、社区医院的报销比例递增，分别是50%、60%和70%。



然而，家门口的社区医院一直都没有华可常用的这款便宜降压药，他只能坐公交车去3公里之外的三甲医院，来回路费4元，加上门诊7元的挂号费，“算一算可能还亏了，干脆就在门口药店买，14元一盒。”华可说。



和周围的家人朋友一交流，不少老年人都有这种困惑，进到自己账户里的钱少了，存到医院的钱也跟自己没关系啊？



不久前，因为突然感到心脏有些不舒服，华可赶到当地最好的三甲医院心内科就诊，“做了彩超，查血几十项，自己花了300多，报销140元。”他觉得，“这回确实受益了。”



社会保险制度的意义在于，分担风险，尽量不必让大病降临的时候，某一个人被彻底压垮。



这与已经成熟的住院统筹一样。根据国家医保局数据，2021年，职工医保参保人员住院率17.7%。余下82.3%可以说贡献者，然后，谁又能保证自己有一天不会成为这17.7%的一员，需要减轻疾病带来的经济压力。



这样的风险共担机制，之前是住院，现在要在门诊看病建起来。



个人账户在逐渐淡化中



为什么非要动用个人医保账户的钱？



其实早在改革征求意见阶段，就公开有药店行业人士建议，建立门诊统筹的资金应该从原有的统筹基金中划拨，而不是个人账户。



确实有地区在早年建立门诊共济时用的统筹账户的钱，一位医改专家介绍，一方面当地的统筹基金实力比较强，有这个能力；另一方面，他们确实不敢触碰这一改革的深水区。



自1998年中国职工医保制度建立，由统筹账户和个人账户构成，钱来自个人缴费和单位缴费。个人账户里的钱，可用在定点医院、药店发生的政策范围内自付费用。而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院、药店结算。



个人账户，借鉴了新加坡的中央公积金制度。不同之处在于，中国此前长期施行的是单位负责的公费医疗，对职工来说就是不花钱看病。而医保统筹之后，不仅要交保费，看病还只报销一部分，自己还要再付钱。



彼时遇到了一个和此次个账改革类似的难题，因为交“保费”的好处，不是每一个人立刻就能看见的，所以参保意愿低，成了当时最大的难题。



所以，作为一项“过渡性”政策，激励公众参保的个人账户就诞生了。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡介绍，首先，让职工交上去的保费能看得见，而且自己账户的钱，就得精打细算地花，避免“没事就跑医院”，制约医疗需求过度释放。



第二是积累作用，个人账户实行积累制，资金归个人使用，年轻时候存了钱，年老的时候不至于没钱看病。



然而，这些使命已逐步消失。在医保覆盖率达到95%的今天，不再需要参保激励作用。今天的患者面临最大的困境是部分患者门诊看病负担重，而大量资金却沉睡在“个人账户”，如此降低了保险本身的风险共济能力。



武汉市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中。上述医改人士介绍，在有些地区，个人账户资金已经超过了统筹账户。



“国际上，几乎没有国家可以依靠个人账户的模式，解决医疗保障问题。新加坡的制度有其优越之处，但对一个14亿人口的大国来说，难以直接套用一个城市国家的医保制度。”王宗凡说。



美国也有一项类似的制度，为健康储蓄账户（HSA）。个人将钱存入健康储蓄账户不需要交税，账户里的钱可用在保险允许的医疗花费，如买药、牙科、眼科等。健康账户中的资金可以累计，但如果会员想要将钱取出，则需要交税。



有业内人士分析，HSA是和高免赔额的商业保险进行组合使用的模式。根据2019年平台Lively发有关HSA的数据报告，93%的HSA资金是用来支付日常医疗开支。



至少按照政策制定者的思路，中国的个人账户改革，只是让一笔原本就应该承担公众医疗保障负担的钱，发挥应有的作用。



“其实从制度设计之初就知道，个人账户是没有办法化解全民医疗风险的，但可能也没有想到，这个改革延后到20多年后才进行。”王宗凡说。



“门诊共济”改革为什么才开始？



为什么用了20多年，现在开始推进个人账户改革？



“最大的难点就是，已经存在的个人账户，对每个人来说就是既得利益，就很难再触动。”王宗凡介绍，真的生病花钱的时候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的时候，并不想把自己个人账户的钱，统筹给别人用。这就是制约。



与公众突然发现个人账户的钱变少了不同，这项改革一直在缓慢地推动。



早在2010年，《社会保险法》修订中提到，“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户进行改革的苗头。



随后地方陆续试水改革。2012年4月，青岛市职工医保城镇职工医保就进行了微调，划入个人账户的资金比例下降了0.3个~0.5个百分点，同时门诊医疗费封顶线提至1600元，报销比例再提高10个百分点。



也有部分地区将原有的固定比例，改为固定金额，比如，退休人员每月个账计入100元。同时，各地统筹基金开始尝试覆盖门诊就医需求，陆续为门诊大病、门诊慢特病报销。



要从制度上根本减轻门诊看病负担，就要全面建立门诊统筹基金就启动。经多年慎之又慎的推进，2018年国家医保局成立后，按下了“快进键”。



2020年医保个人账户改革方案发布，此番调整后，一位地方医保系统官员告诉《财经·大健康》，当地医保统筹基金会增加20%左右。



最终，还是没有一步取消个人账户，原因就在于，希望公众享受到其中的实惠后，能够减小推进的阻力。



此时，医保基金监管技术的进步，也解决了此前地方试点中暴露的一些问题，门诊统筹基金被滥用，而导致统筹基金亏损。



“因就医频率高，门诊服务的医保管控在全球都是一个难题，技术提升是一个保障，但后续如何管理好门诊统筹，也是对各地医保能力的考验。”